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2016年淮南市社保醫療保險政策調整

社保話題:淮南市 點擊:7459 來源:社保8日期:2016-03-02 【字號:

淮南市社會保險城鎮居民政策實施出臺,社會保險的主要包括養老保險、醫療保險、失業保險、工傷保險、生育保險,是一種再分配制度。本文社保小編整理提供了淮南市社保醫療保險政策最新消息。

 

社會保險最新政策調整

五項社會保險繳費基數核定。從2013年7月1日起,淮南市城鎮職工基本養老保險、城鎮職工基本醫療保險、失業保險、工傷保險和生育保險等五項社會保險繳費基數按參保職工本人上年度月均工資收入核定,本人上年度月均工資收入低于全省上年度在崗職工平均工資60%的,按60%核定(即2305元/月),高于300%的按300%核定(即11523元/月)。

靈活就業人員養老保險繳費基數核定。從2013年7月1日起,淮南市靈活就業人員月繳納城鎮職工基本養老保險標準為:

一檔:3841×20%= 768.2元/月

二檔:2305×20%= 461元/月

靈活就業人員醫療保險繳費基數核定。從2013年7月1日起,淮南市靈活就業人員繳納城鎮職工基本醫療保險繳費基數為2305元/月。

 

醫療保險有關政策

為進一步完善我市城鎮基本醫療保險制度,根據《國務院關于“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃的通知》(國發[2012]11號)、《關于開展城鄉居民大病保險工作的實施意見》(皖發改社會[2012]1012號)文件精神,經市政府第27次常務會議審議通過,決定對我市城鎮職工和居民基本醫療保險相關政策作如下調整:

職工醫保大額醫療費用最高限額提高到每人每年28萬元

在一個醫保結算年度內,參保人員符合規定的醫療費用,統籌基金最高支付限額為6.5萬元。統籌基金支付限額以上的醫療費用,按淮南市大額醫療費用保險有關政策執行,參保人員最高報銷限額為28萬元。

(一)大額醫療費用保險費標準每人每年為144元:其中醫保統籌基金負擔72元,參保職工負擔72元(由個人帳戶支付,沒有個人帳戶的,由個人另行繳納)。有經濟能力的參保單位也可以給職工個人繳費部分適當補助。

(二) 醫療保險經辦機構根據當月參保職工人數,按每人每月12元的標準,向商業保險公司按月投保,次月起被保險人享受大額醫療費用保險待遇。

(三)參保職工住院發生的大額醫療費用,由商業保險公司負責賠付。在一個醫保結算年度內,每個參保職工由商業保險公司賠付的大額醫療費用最高支付限額為28萬元。具體賠付比例為:

商業保險公司起賠額6.5萬元以上—10萬元(含10萬元):商業公司賠付90%,個人自付10%;

10萬元以上—28萬元(含28萬元):商業保險公司賠付95%,個人自付5%。

 

建立城鎮職工和居民醫保大病保險制度

在我市城鎮職工和居民醫保均已建立大額醫療費用保險的基礎上,建立城鎮職工和居民醫保大病保險制度。

(一)按實際參保人數由城鎮職工醫保基金和城鎮居民醫保基金各按每人每年11元標準再投商業大病保險。賠付標準為符合規定的醫療費用在享受了基本醫療保險待遇等(公務員及參公單位人員還包括已享受了公務員補充醫療保險待遇)以后,一個參保年度內個人累計合規自付費用超過起付線的部分(以下簡稱起付線),大病保險給予補償報銷。即按上年度我市城鎮職工可支配收入(2012年為3萬元)、居民實際可支配收入(2012年為2.1萬元)作為起付線實行再次補償報銷,即:城鎮職工醫保3萬元(含3萬元)—10萬元(含10萬元),城鎮居民醫保2.1萬元(含2.1萬元)—10萬元(含10萬元),均按50%補償報銷;10萬元—20萬元(含20萬元),均按60%補償報銷;20萬元以上均按70%進行補償報銷。

(二)大病保險補償報銷起付線不含基本醫療保險起付標準以下個人自付部分。起付線、報銷比例和投保費可根據籌資情況等因素按年度進行適當調整,以最大限度減輕個人醫療費用負擔。

(三)城鎮職工和居民醫保大病保險實行商業保險公司保本微利、承擔風險、自負盈虧的基本原則。

提高城鎮居民醫保住院統籌基金報銷比例二個百分點。超出起付標準以上符合報銷范圍的住院醫療費,按社區醫療服務機構、一、二、三級醫院,統籌基金分別按80%、75%、70%、65%的比例支付。

增加特檢特制診療項目個人分擔比例。參保居民,使用基本醫療保險三個目錄內的“支付部分費用的診療項目”所發生的費用,個人自付40%,統籌基金支付60%。其中,使用進口材料的,個人自付50%,統籌基金支付50%。

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